.....................................................................................
Imię i nazwisko wnioskodawcy - rodzica (opiekuna) kandydata
.....................................................................................
.....................................................................................
Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji
Pani/Pan
.....................................................................................
         Dyrektor Szkoły Podstawowej w Pukininie
Wniosek o przyjęcie dziecka do publicznego
przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego1
(wybraną formę zostawić, zbędne - pominąć)
I.	Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów)2 
(Tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)

1	Imię/Imiona i nazwisko kandydata		
2	Data urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu
lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość		
4	Imię/Imiona i nazwiska rodziców kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres miejsca zamieszkania
rodziców i kandydata3
	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu /numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata - o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		

II.	Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne4
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych5
1.	Pierwszy wybór
.......................................................................................................................................................
nazwa przedszkola i adres
2.	Drugi wybór
.......................................................................................................................................................
nazwa przedszkola i adres

3.	Trzeci wybór
.......................................................................................................................................................
nazwa przedszkola i adres
III.	Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie z 14.12.2016 r. – Prawo oświatowe (Dz.U. z 2018 r., poz. 996 ze zm.) i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie6

L.p.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium
do oceny Tak*)	
1	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie7 o wielodzietności rodziny kandydata		
2	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego8 		
3	Niepełnosprawność 
jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne9		
4	Niepełnosprawność 
obojga rodziców kandydata
	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne10		
5	Niepełnosprawność 
rodzeństwa kandydata 	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne11		
6	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie12	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu13 oraz oświadczenie14 o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 		
7	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą15		
*)	Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium, proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium
Do wniosku dołączam dokumenty16 potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ..................... . Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia18.
IV.	Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący17

L.p.	Kryterium	Zgłoszenie kryterium do oceny Tak*	
a)	Dziecko, którego rodzeństwo kontynuuje edukację w szkole.		
b)	Dziecko, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) pracują zawodowo lub studiują w trybie dziennym.		
c)	Dziecko, którego oboje rodzice/rodzic (prawni opiekunowie/prawny opiekun) poszukują pracy.		
d)	Dziecko, którego oboje rodzice (prawni opiekunowie) preferują nauczanie w mniejszej szkole.		
*)	Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie trzeciej tego kryterium, proszę napisać TAK i dołączyć do wniosku oświadczenie potwierdzające spełnianie tego kryterium
1.	Zgodnie z art. 131 ust. 4 u.p.o., spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane dokumentami określonymi przez organ prowadzący.
2.	Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie .................... . Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia w przedmiocie kryterium dochodowego18.
Oświadczenia wnioskodawcy
1.	Oświadczam, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
2.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym zgodnie z wnioskiem oraz zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. UE. L. Nr 119, s. 1).
...........................                            ...............................................................................
Data                                      Czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica kandydata
Pouczenie
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z 14.12.2016 r. – Prawo oświatowe, Dz. U. z 2018 r., poz. 996 ze zm. – dalej u.p.o.
2.	Administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku są przedszkola, szkoły z oddziałami przedszkolnymi oraz inne formy wychowania przedszkolnego, wskazane w II części wniosku. Należy zapoznać się z klauzulą informacyjną dotyczącą przetwarzania danych osobowych, opracowaną przez każdego administratora.
___________
1	Zgodnie z art. 130 ust. 4 ustawy z 14.12.2016 r. – Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r., poz. 996 ze zm.) – dalej u.p.o., postępowanie rekrutacyjne jest prowadzone na wniosek rodzica kandydata.
2	Zgodnie z art. 150 ust. 1 u.p.o., wniosek zawiera dane podane w punkcie 1-5 tabeli, natomiast dane w punkcie 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. To oznacza, że dane w punkcie 1-5 należy podać obowiązkowo, natomiast podanie danych w punkcie 6, nie jest obowiązkowe, ale bardzo potrzebne dla skutecznego komunikowania się z rodzicami w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
3	Zgodnie z art. 131 ust. 1 u.p.o., do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego przyjmuje się kandydatów zamieszkałych na obszarze danej gminy. Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (Dz.U. z 2018 r., poz. 1025 ze zm.), miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
4	Zgodnie z art. 156 ust. 1 u.p.o., wniosek o przyjęcie do publicznego przedszkola, innej formy wychowania przedszkolnego oraz szkoły, może być złożony do nie więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, innych form wychowania przedszkolnego, albo szkół (oddziały przedszkolne). Organ prowadzący może dopuścić możliwość składania wniosku do więcej niż trzech wybranych publicznych przedszkoli, publicznych innych form wychowania przedszkolnego albo publicznych szkół. 
5	Zgodnie z art. 150 ust. 1 pkt 5 u.p.o., wniosek zawiera wskazanie kolejnych wybranych publicznych przedszkoli, oddziałów przedszkolnych przy szkołach podstawowych lub innych form wychowania przedszkolnego w porządku od najbardziej do najmniej preferowanych. To oznacza, że wnioskodawca jest zobowiązany taką informację podać.
6	Zgodnie z art. 131 ust. 2 i 3 u.p.o., w przypadku większej liczby kandydatów spełniających warunek zamieszkania na obszarze danej gminy, niż wolnych miejsc w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria wymienione w tabeli. Każde z kryteriów ma jednakową wartość.
7	Zgodnie z art. 150 ust. 6 u.p.o. oświadczenia, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia". Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.
8	Wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych ( Dz.U. z 2018 r., poz. 511 ze zm.)
9	w rozumieniu przepisów ustawy z 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2018 r., poz. 511 ze zm.)
10	W rozumieniu przepisów ustawy z 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2018 r., poz. 511 ze zm.)
11	W rozumieniu przepisów ustawy z 27.08.1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2018 r., poz. 511 ze zm.)
12	Zgodnie z art. 4 pkt 43 u.p.o., definicja samotnego wychowywania dziecka, oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem.
13	Oryginał, notarialnie poświadczona kopia albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 - Kodeksu postępowania administracyjnego odpis, wyciąg z dokumentu lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem przez rodzica kandydata.
14	Oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem, składane jest w każdej sytuacji wymienionej jako definicja samotnego wychowywania dziecka (patrz pkt 8). Oświadczenia składa się po rygorem odpowiedzialności karnej.
15	Zgodnie z ustawą z 9.06.2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2018 r. poz. 998 ze zm.).
16	Zgodnie z art. 150 ust. 2 pkt 1 u.p.o. do wniosku dołącza się dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydata kryteriów.
17	Zgodnie z art. 131 ust. 4 u.p.o., w przypadku równorzędnych wyników uzyskanych w pierwszym etapie postępowania rekrutacyjnego lub jeżeli po zakończeniu tego etapu przedszkole nadal dysponuje wolnymi miejscami, w drugim etapie postępowania rekrutacyjnego są brane pod uwagę kryteria określone przez organ prowadzący, który określa również dokumenty niezbędne do potwierdzenia tych kryteriów. Jeżeli na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego jest brane pod uwagę kryterium dochodu na osobę w rodzinie kandydata, spełnianie tego kryterium jest potwierdzane oświadczeniem rodzica kandydata.
18	Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z 6.06.1997 r. - Kodeks karny (Dz.U. z 2018 r., poz. 1600 ze zm.) - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.