KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO ŚWIETLICY
na rok szkolny 2020/2021

Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka.
Proszę o przyjęcie do świetlicy szkolnej…………………………………………
                                                                                                                                          / imię i nazwisko dziecka/
Klasa …………………..

Data i miejsce urodzenia dziecka…………………………………………………
Adres zamieszkania dziecka………………………………………………………
Imiona rodziców /opiekunów prawnych/…………………………………………
Telefon domowy……………………………….

Aktualne numery telefonów komórkowych do: 1. matki ………………………..
                                                                            2. ojca ………………………….

Dodatkowe informacje o dziecku /przeciwwskazania, choroby itp./ ………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana(y) ……………………………………………………………..
Wyrażam zgodę i biorę pełną odpowiedzialność prawną za:
1.	Samodzielny powrót mojego dziecka ……………………………………..
do domu, wyjście ze świetlicy o godzinie …………………………………
2.	Powrót dziecka pod opieką osoby małoletniej …………………………….
o godzinie ………………………………………………………………….
3.	Dziecko będzie odbierane ze świetlicy wyłącznie przez osoby pełnoletnie o godzinie ………………………………………………………………….

Zembrzyce, dnia ………………….
                                                                            ………………………………….
                                                                                                                                                           / podpis obojga rodziców/

W przypadku jakichkolwiek zmian w sposobie odbioru lub powrotu dziecka do domu informacje w formie pisemnej należy przekazać bezpośrednio wychowawcy świetlicy.