OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisana/podpisany*

zamieszkała/zamieszkały*

oświadczam, że nie byłem/byłam* skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu 
za umyślne przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo skarbowe. Oświadczam również, iż posiadam pełną zdolność 
do czynności prawnych oraz korzystam z pełni praw publicznych.
Niniejsze oświadczenie potwierdzam własnoręczny podpisem. 

__________________                                                ____________________
miejscowość, (data)                                                             podpis

* niewłaściwe skreślić