Załącznik nr2	
Formularz zgłoszeniowy na X Ogólnopolski Konkurs Plastyczny dla Dzieci pod hasłem "Bezpiecznie na wsi: nie ryzykujesz, gdy zwierzęta znasz i szanujesz"                                    
Organizator Konkursu - Kasa Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego		
										
Dane autora pracy:	 	
Imię:	 	 	
Nazwisko:	 	 	
Klasa:	0	1	2	3	4	5	6	7	8	
Grupa wiekowa:	I	II	
Nazwa szkoły: Szkoła Podstawowa nr 2 im. Partyzantów Ziemi Włoszczowskiej	
Ulica: Różana 	Numer:  16	 			
Miejscowość: Włoszczowa	Kod pocztowy:			29-100	
Województwo: świętokrzyskie	Telefon: 	 413942699	
	Adres e-mail:	sprozana@wp.pl	
Imię i nazwisko dyrektora szkoły:	 	Zbigniew Hamera	 	 	 	
Nauczyciel nadzorujący wykonanie pracy	Imię i nazwisko:	 	 	 	 	 	 	
	Telefon kontaktowy:	 	 	 	 	 	 	
Rodzice / Opiekunowie Prawni 	Imiona i nazwiska:	 	 	
	Telefony kontaktowe:	 	 	
	Adres: 	 	 	 	 	 	
	Adres e-mail:	 	 	 	 	 	 	 	
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem X Ogólnopolskiego Konkursu Plastycznego dla Dzieci pod hasłem:  "Bezpiecznie na wsi: nie ryzykujesz, gdy zwierzęta  znasz i szanujesz", organizowanego przez KRUS, dostępnym m. in. na stronie internetowej Kasy www.krus.gov.pl i w jednostkach terenowych KRUS. Jednocześnie akceptuję treść § 7, pkt. 3 regulaminu: "W przypadku, gdy wartość ufundowanej nagrody powoduje konieczność odprowadzenia zryczałtowanego podatku dochodowego od osób fizycznych, aby otrzymać nagrodę rodzic lub opiekun prawny Laureata zobowiązany jest do uiszczenia 10% wartości nagrody brutto tytułem zryczałtowanego podatku dochodowego od osób fizycznych, zgodnie z ustawą z dnia 26 lipca 1991 roku o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1387 z późn. zm.)." 	
	
		……………………………………………………….		
	podpis rodzica/opiekuna prawnego uczestnika konkursu