Wniosek o przyjęcie kandydata 
do przedszkola/oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej*

na rok szkolny 2024/2025

Formularz przeznaczony jest dla rodziców/opiekunów prawnych dzieci w wieku 3-6 lat ubiegających się o przyjęcie dziecka 
do przedszkola lub oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej, dla których organem prowadzącym jest Gmina Włoszczowa

*niewłaściwe skreślić	
Termin składania: od 26 lutego 2024r. do dnia 11 marca 2024r.
Miejsce składania: przedszkole lub szkoła podstawowa wymieniona na liście na pierwszym miejscu w Części A.	
Część A
WYBRANE PLACÓWKI (kolejność wpisania oznacza hierarchię ważności w procesie rekrutacji):	
	Nazwa i adres placówki pierwszego wyboru:	
		
	Nazwa i adres placówki drugiego wyboru:	
	Nazwa i adres placówki trzeciego wyboru:	
Część B
PODSTAWOWE DANE KANDYDATA	
Dane osobowe kandydata	
	Nazwisko i imię:	
	Data i miejsce urodzenia:
	
	Nr PESEL (w przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)	
Adres zamieszkania kandydata	
	Kod pocztowy:	Miejscowość:	
	Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:	
Adres zameldowania kandydata (wypełnić, jeśli jest inny niż adres zamieszkania):	
	Kod pocztowy:	Miejscowość:	
	Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:	

Część C
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH KANDYDATA	
Dane osobowe ojca/opiekuna prawnego	
	Nazwisko i imię:	
Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego	
	Kod pocztowy:	Miejscowość:	
	Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:	
Dane kontaktowe ojca/opiekuna prawnego	
	Telefon:
		
	Adres e-mail:		
	
Dane osobowe matki/opiekunki prawnej	
	Nazwisko i imię:	
Adres zamieszkania matki/opiekunki prawnej	
	Kod pocztowy:	Miejscowość:	
	Ulica:	Nr domu:	Nr lokalu:	
Dane kontaktowe matki/opiekunki prawnej	
	Telefon:		
	Adres e-mail:		
		
Część D
DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU	
	Godziny pobytu w placówce	
	od: 	do:	
	Specjalne potrzeby edukacyjne (zaznaczyć krzyżykiem)	Tak	Nie	
	Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego			
	Stałe choroby, wady rozwojowe, alergie (wymienić)	

Część E
KRYTERIA NABORU (zaznaczyć krzyżykiem)	
	Kryteria Ministerstwa Edukacji Narodowej	Tak	Nie	
	wielodzietność rodziny kandydata 			
	niepełnosprawność kandydata 			
	niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata 			
	niepełnosprawność obojga rodziców kandydata			
	niepełnosprawność rodzeństwa kandydata			
	samotne wychowywanie kandydata w rodzinie			
	objęcie kandydata pieczą zastępczą			
	Kryteria lokalne	Tak	Nie	
	oboje rodziców lub rodzic samotnie wychowujący kandydata jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą			
	jeden z rodziców kandydata jest zatrudniony na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru lub mianowania, wykonuje pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczy się w trybie dziennym, prowadzi gospodarstwo rolne lub pozarolniczą działalność gospodarczą			
	złożenie deklaracji pobytu kandydata w przedszkolu/oddziale przedszkolnym ponad czas bezpłatnego nauczania, wychowania i opieki -1 pkt za każdą zadeklarowaną godzinę – do uzyskania max. 5 pkt			
	złożenie deklaracji o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w tym przedszkolu/oddziale przedszkolnym przez rodzeństwo kandydata w terminie 7 dni przed rozpoczęciem postępowania rekrutacyjnego 			

Miejsce pracy matki	

Miejsce pracy ojca	

Pouczenie:

Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Przyjmuję do wiadomości, że dyrektor przedszkola może zażądać przedstawienia dokumentów potwierdzających dane zapisane we wniosku.

Zobowiązuję się do:
- przestrzegania postanowień statutu przedszkola, 
- podawania do wiadomości przedszkola jakichkolwiek zmian w podanych wyżej informacjach. 

Data wypełnienia wniosku:		
Podpis rodzica/opiekuna prawnego:		
Data przyjęcia wniosku przez placówkę:		

Do wniosku należy dołączyć następujące dokumenty potwierdzające spełnianie przez kandydatów kryteriów, o których mowa w art. 131 ust. 2 ustawy z dnia 14 grudnia 2016r. Prawo oświatowe, określonych w Części E wniosku:
1) oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata, *
2) orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie 
o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.),**
3) prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu** oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem*,
4) dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. z 2013 r. poz. 135, ze zm.);** 
5) w zakresie pkt 1: zaświadczenia/e od pracodawców o zatrudnieniu rodzica/ów lub wykonywaniu pracy na podstawie umowy cywilnoprawnej, zaświadczenia/e ze szkoły/uczelni potwierdzające naukę rodzica/ów w trybie dziennym, oświadczenie o prowadzeniu gospodarstwa rolnego poświadczone w trybie ustawy o kształtowaniu ustroju rolnego, aktualny odpis wpisu do CEIDG.**

* Oświadczenia składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań.

** Dokumenty składane są w oryginale, notarialnie poświadczonej kopii, w postaci urzędowo poświadczonego zgodnie 
z art. 76a § 1 Kodeksu postępowania administracyjnego odpisu lub wyciągu z dokumentu lub w postaci kopii poświadczanej za zgodność 
z oryginałem przez rodzica kandydata

DECYZJA KOMISJI REKRUTACYJNEJ
A.	Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dn. …………………………………………………..
zakwalifikowała/nie zakwalifikowała kandydata do Oddział Przedszkolny w Szkole Podstawowej nr 2 im. Partyzantów Ziemi Włoszczowskiej we Włoszczowie (ul. Różana 16).
B.	Komisja Rekrutacyjna na posiedzeniu w dn. …………………………………………………..
1.	Przyjęła w/w dziecko do Oddział Przedszkolny w Szkole Podstawowej nr 2 im. Partyzantów Ziemi Włoszczowskiej we Włoszczowie (ul. Różana 16)
ul. …………………………………………………..na……..godzin od 01.09.2024r. 
2.	Skierowała dziecko do …………………………………………………………………………..
3.	Nie przyjęła dziecka z powodu ……………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………….
(podpisy Przewodniczącego Komisji i Członków)

Potwierdzenie woli przyjęcia kandydata do przedszkola.
Ja, niżej podpisana/y potwierdzam wolę przyjęcia dziecka do przedszkola.
…………………………………………………………….
data i podpis rodzica/opiekuna

KLAUZULA INFORMACYJNA

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 2 we Włoszczowie 
(ul. Różana 16, 29-100 Włoszczowa, tel. 413942699).
2. W sprawach z zakresu ochrony danych osobowych mogą Państwo kontaktować się z Inspektorem Ochrony Danych pod adresem e-mail: inspektor@cbi24.pl.
3. Dane osobowe będą przetwarzane w celu udzielania świadczeń zdrowotnych, zapewnienia opieki zdrowotnej oraz zarządzania procesem udzielania świadczeń, realizacji umowy na świadczenie usług medycznych, na podstawie art. 9 ust. 2 lit h RODO w związku z art. 3 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej oraz art. 7 ustawy o opiece zdrowotnej nad uczniami art. 24 ustawy o prawach pacjenta 
i Rzeczniku Praw Pacjenta; prowadzenia i przechowywania dokumentacji medycznej (na podstawie 
6 ust. 1 c RODO oraz art. 9 ust. 2 lit h RODO oraz art. 24 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i Rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania.
4. Dane osobowe przetwarzane na podstawie Pani/Pana zgody będą przechowywane przez okresy,
 o których mowa w art. 29 ustawy z 6 listopada 2008r. o Prawach Pacjenta oraz przepisach ustaw szczególnych, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie zgodnym z  ustawą z dnia 14 lipca 1983 r. 
o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach, rozporządzeniem Ministra Kultury i Dziedzictwa Narodowego z dnia 20 października 2015 r. w sprawie klasyfikowania i kwalifikowania dokumentacji, przekazywania materiałów archiwalnych do archiwów państwowych i brakowania dokumentacji niearchiwalnej. 
5. Podstawą prawną przetwarzania danych jest art. 6 ust. 1 lit. a) ww. Rozporządzenia. 
6. Odbiorcami Pani/Pana danych będą podmioty, które na podstawie zawartych umów przetwarzają dane osobowe w imieniu Administratora. 
7. Osoba, której dane dotyczą ma prawo do:
- żądania dostępu do danych osobowych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych.
- cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
- wniesienia skargi do organu nadzorczego w przypadku gdy przetwarzanie danych odbywa się 
z naruszeniem przepisów powyższego rozporządzenia tj. Prezesa Ochrony Danych Osobowych, 
ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
8. Ponadto informujemy, ze w Szkoła Podstawowa nr 2 we Włoszczowie nie przetwarza się danych osobowych w trybie zautomatyzowanym.

Podanie przez Panią/Pana danych osobowych stanowi zgodę na ich przetwarzanie i jest warunkiem realizacji zgody. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do realizacji wyżej wskazanych celów. Brak zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwia rozpatrzenie wniosku- wniosek pozostaje bez rozpoznania.

……………..…………………………………………………..……………..
                                                      data i czytelny podpis wnioskodawcy-rodzica kandydata