Włoszczowa, …………………………….
………………………………..
             imię i  nazwisko

………………………………
           adres zamieszkania
         (dane rodzica/opiekuna)

Dyrektor
 Szkoły Podstawowej nr 2
29-100 Włoszczowa
ul. Różana 16

Proszę o przyjęcie mojej córki / mojego syna ……………………………
                                                                                                                             (imię i nazwisko ucznia)

w roku szkolnym 2024/2025 do klasy ………. Szkoły Podstawowe nr 2 

we Włoszczowie.

	Nadmieniam, iż jesteśmy zameldowani w obwodzie szkoły 

………………………………………………………………………………  .
                  (nazwa, adres szkoły podstawowej, do którego obwodu dziecko należy)

                                                                                                 …..…………...........................................
						                  (podpis rodziców/prawnych opiekunów)

DANE OSOBOWE UCZNIA I JEGO RODZICÓW

1.	Dane osobowe ucznia:
Nazwisko i imiona ucz. : ...............................................................................................

Data urodzenia: .................................. miejsce urodzenia: ............................................

woj. .................................................................................................................................

adres zamieszkania ucznia: ...........................................................................................
(kod pocztowy)  (miejscowość)

.........................................................................................................................................
		                            (ulica)                                              

adres zameldowania ucznia: ...........................................................................................
(kod pocztowy)  (miejscowość)

.........................................................................................................................................
		                            (ulica)                                              

PESEL 

2.	Dane osobowe rodziców:
Nazwisko i imię ojca: ................................................................................................

adres zamieszkania ojca: ...........................................................................................
(kod pocztowy)  (miejscowość)

...................................................................................................................................
		                            (ulica)                                              (telefon)

Nazwisko i imię matki: .............................................................................................

adres zamieszkania matki: .........................................................................................
(kod pocztowy)  (miejscowość)

....................................................................................................................................
		                            (ulica)                                              (telefon)

                                                                               …..…………...........................................
						                  (podpis rodziców/prawnych opiekunów)