.............................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna kandydata)
............................................................
............................................................
(adres do korespondencji)
Pan/Pani
......................................................
Dyrektor
.......................................................
(nazwa i adres szkoły)
Zgłoszenie
do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej
Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
1	Imię/imiona i nazwisko kandydata		
2	Data urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)													
			
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata*	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
Oświadczenia rodzica dokonującego zgłoszenia
1.	Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia dotyczącego miejsca zamieszkania dziecka..
..............................
(data)
....................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica/opiekuna kandydata)
Pouczenie
1.	Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z rekrutacją do szkoły.
2.	Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu jest szkoła podstawowa, do której zgłoszenie zostało złożone.