...............................
(miejscowość, data)
........................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna)
........................................................
(adres do korespondencji)
Pan/Pani
...........................................................
Dyrektor Przedszkola .......................
w .......................................................
Niniejszym deklaruję, że .............................................. (imię i nazwisko dziecka) w roku szkolnym 20.............../20............... będzie kontynuował/kontynuowała wychowanie przedszkolne w tym Przedszkolu.
Ponadto przekazuję aktualne informacje dotyczące kandydata i rodziców/opiekunów / informuję, że poniższe dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów nie uległy zmianie:
I. Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
(tabelę należy wypełnić komputerowo lub czytelnie literami drukowanymi)
1	Imię/imiona i nazwisko dziecka		
2	Data urodzenia dziecka		
3	PESEL dziecka
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)		
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/
opiekunów dziecka	Matki		
		Ojca		
5	Adres miejsca zamieszkania rodziców/ opiekunów i kandydata*	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata
- o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
* Zgodnie z art. 25 ustawy z 23.04.1964 r. - Kodeks cywilny (Dz.U. z 2019 r., poz. 1145 ) miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.

II. Dodatkowe informacje
Godziny pobytu dziecka w przedszkolu ...................................
Potwierdzenie korzystania z posiłków ......................................
..................................................
(podpis rodzica/opiekuna, data)
UWAGI
Zgodnie z art. 153 ust. 2 ustawy z 14.12.2016 r. - Prawo oświatowe (Dz.U. z 2019 r., poz. 1148 ze zm.) rodzice (opiekunowie) dzieci przyjętych do publicznego przedszkola lub innej formy wychowania przedszkolnego - w terminie 7 dni poprzedzających termin rozpoczęcia postępowania rekrutacyjnego - corocznie składają na kolejny rok szkolny deklarację o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego w przedszkolu lub innej formie wychowania przedszkolnego.