Wniosek o przyjęcie  kandydata do klasy pierwszej 
Szkoły Podstawowej  im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu 
na rok szkolny  2024/2025
(kandydata zamieszkałego poza obwodem Szkoły Podstawowej im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby)

•	Dane osobowe kandydata i rodziców : 

1. 	Nazwisko kandydata  	 
	
2.	Imię/ imiona kandydata	
	
3. 	Data i miejsce urodzenia kandydata 	 
	
4. 	PESEL kandydata 
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu  lub innego dokumentu 
potwierdzającego tożsamość 	 	
5. 	Adres miejsca zamieszkania  kandydata
 	kod pocztowy 	 	
		miejscowość 	 	
		ulica  	 	
		numer domu 	/numer 
mieszkania 	 	
6. 	Imię/imiona i nazwiska rodziców kandydata 
 	matki 	 	
		ojca 	 	
7. 	Adres miejsca zamieszkania  rodziców kandydata
 	kod pocztowy 	 	
		miejscowość 	 	
		ulica  	 	
		numer domu 	/numer 
mieszkania 	 	
8. 	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata  	matki 	telefon do kontaktu 	 	
			adres poczty 
elektronicznej 	 	
		ojca 	telefon do kontaktu 	 	
			adres poczty 
elektronicznej 	 	

INFORMACJE DODATKOWE:
•	Deklaruję uczestnictwo dziecka w: religii      …………………………………………………………………………………………

•	Nazwa i adres szkoły obwodowej wg stałego miejsca zameldowania:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………......
................................................................................................................................................

•	Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie

Jeżeli kandydat spełnia dane kryterium rekrutacyjne, w kolumnie czwartej tego kryterium należy wpisać „TAK” oraz zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, należy dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.

Lp. 	Kryteria rekrutacyjne 	Liczba  
punktów 	Dokumenty potwierdzające 	Tak 	
1 	2 	3 	4 	5 	
1. 	Kandydat realizuje przygotowanie przedszkolne w oddziale przedszkolnym zorganizowanym przy szkole podstawowej, której dotyczy rekrutacja 	4	dane potwierdza dyrektor na podstawie dokumentacji będącej w posiadaniu szkoły	 	
2. 	Rodzeństwo kandydata uczęszcza do oddziału przedszkolnego, szkoły podstawowej lub klas gimnazjalnych	2	dane potwierdza dyrektor na podstawie dokumentacji będącej w posiadaniu szkoły	 	
3. 	Kandydat jest zstępnym pracownika szkoły, której rekrutacja dotyczy 	1	
oświadczenie	 	

                                                                                                                                                                                          

Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.                                     

                                                                                   ……………………………………………………………….
                                                                                                                                     	  (data i popis matki/opiekuna prawnego)                        
                                                                                   …………………………………………………………….
                                                                                                                                    		  (data i podpis ojca/opiekuna prawnego) 
 
•	 Informacje dotyczące ochrony danych osobowych

„Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informuje Pana/Panią, że:
Administratorem przetwarzanych Pana/ Pani danych osobowych jest: Szkoła Podstawowa im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, a także moich 
przez Szkołę Podstawową im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu w zakresie przyjęcia dziecka do szkoły 
oraz działalności dydaktycznej, wychowawczej i opiekuńczej. 

       
                                                                                   ……………………………………………………………….
                                                                                                                                     	  (data i popis matki/opiekuna prawnego)                                
                                                                                                       
                                                                                   …………………………………………………………….
                                                                                                                                  		    (data i podpis ojca/opiekuna prawnego)