Wniosek o przyjęcie dziecka do  oddziału przedszkolnego
 Szkoły Podstawowej im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu
na rok szkolny 2022/2023

I.  Dane osobowe kandydata i rodziców : 

1. 	Nazwisko kandydata  	 	
2.	Imię/imiona kandydata		
3. 	Data i miejsce urodzenia kandydata 	 	
4. 	PESEL kandydata 
w przypadku braku PESEL serię i numer paszportu  lub innego dokumentu 
potwierdzającego tożsamość 	 	
5. 	Adres miejsca zamieszkania  kandydata
 	kod pocztowy 	 	
		miejscowość 	 	
		ulica  	 	
		numer domu /numer mieszkania 	 	
6. 	Imię/imiona i nazwiska rodziców 
 	matki 	 	
		ojca 	 	
7. 	Adres miejsca zamieszkania  rodziców kandydata
 	kod pocztowy 	 	
		miejscowość 	 	
		ulica  	 	
		numer domu /numer mieszkania 	 	
8. 	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców   	matki 	telefon do kontaktu 	 	
			adres  poczty 
elektronicznej 	 	
		ojca 	telefon do kontaktu 	 	
			adres poczty 
elektronicznej 	 	

0INFORMACJE DODATKOWE:

Deklaruję uczestnictwo dziecka w: religii 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II.  Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do publicznych jednostek prowadzących wychowanie przedszkolne
 
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej publicznej jednostki, zobowiązany jest wpisać nazwy i adresy przedszkola, oddziału przedszkolnego przy szkole, innej formy wychowania przedszkolnego w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych. 
 
•	Pierwszy wybór 

………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa i adres przedszkola/ oddziału przedszkolnego) 
•	Drugi wybór 

………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa i adres przedszkola/oddziału przedszkolnego) 
•	Trzeci wybór 

………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
(nazwa i adres przedszkola/ oddziału przedszkolnego) 

    III.   Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie Prawo oświatowe i załącznikach 
            do wniosku potwierdzających ich spełnianie

*) Jeżeli kandydat spełnia dane kryterium rekrutacyjne, w kolumnie czwartej tego kryterium należy wpisać „TAK” oraz zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, należy dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.
 
L.p. 
 	Kryterium 
 
	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium 
 	Zgłoszenie kryterium  do oceny  Tak*)	
1	2	3	4	
1.	Wielodzietność 	rodziny kandydata 	Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata 
 	 	
2.	Niepełnosprawność kandydata 	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność lub orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności  lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020r. poz. 426). 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 i 2 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 256) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata 	 	
3.	Niepełnosprawność  
jednego 	z 	rodziców 
kandydata 	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020r. poz. 426). 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego Dz.U. z 2020 r. poz. 256) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata 	 	
4.	Niepełnosprawność  obojga rodziców kandydata 
 	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020r. poz. 426). 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2020 r. poz. 256) odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata 	 	
5.	Niepełnosprawność  rodzeństwa kandydata  	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (tekst jedn.: Dz. U. z 2020r. poz. 426). 

Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 256)odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata 	 	
6.	Samotne 	wychowywanie 
kandydata w rodzinie	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem  
Oryginał, notarialnie poświadczona kopia  albo urzędowo poświadczony zgodnie z art. 76a § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 256)odpis lub wyciąg z dokumentu  lub kopia poświadczona za zgodność z oryginałem  przez rodzica kandydata	 	
7. 	Objęcie kandydata pieczą zastępczą 	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (tekst jedn.: Dz.U. z 2020 r. poz. 821) 	 	

Do wniosku dołączam  dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie …………. 

Kryteria stosowane na drugim etapie postępowania rekrutacyjnego prowadzonego do publicznych przedszkoli, dla których organem prowadzącym jest Gmina Stryków wraz z liczbą punktów oraz wykazem dokumentów niezbędnych do potwierdzania tych kryteriów

*) Jeżeli kandydat spełnia dane kryterium rekrutacyjne, w kolumnie piątej tego kryterium należy wpisać „TAK” oraz zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, należy dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.
L.p. 	Kryterium 	Liczba punktów 	Dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium 	 
Zgłoszenie kryterium do oceny  Tak*)  	
1 	2 	3 	4 	5 	
1	Dziecko, którego rodzice/opiekunowie prawni pracują, wykonują pracę na podstawie umowy cywilnoprawnej, uczą się w trybie dziennym, prowadzą gospodarstwo rolne lub działalność gospodarczą 	  
 	10 
 	oświadczenie 	 	
2 	Dziecko, którego rodzice mieszkają w Gminie Stryków i w rocznym zeznaniu o wysokości osiągniętego dochodu wskazują miejsce zamieszkania na terenie Gminy Stryków, osobiście lub za pośrednictwem płatnika 	 8 - w przypadku 
 obojga rodziców, 
 
 4 - w przypadku jednego rodzica 	oświadczenie rodzica o wskazaniu w rocznym zeznaniu o wysokości osiągniętego dochodu, miejsca 
zamieszkania na terenie Gminy 
Stryków (od każdego z rodziców) 	 	

3	 Dziecko zamieszkuje w obwodzie szkoły podstawowej do której składany jest wniosek o przyjęcie do oddziału przedszkolnego działającego w tej szkole podstawowej (dotyczy oddziału przedszkolnego w szkole podstawowej) 	6
  
 	oświadczenie 	 	
4 	Dziecko, które w poprzednim roku szkolnym uczestniczyło w postępowaniu rekrutacyjnym i nie zostało przyjęte do placówki do której składany jest wniosek 	 
 
4 
 	oświadczenie 	 	
5 	Dziecko, którego rodzeństwo będzie rozpoczynało lub kontynuowało edukację w placówce w roku szkolnym, którego dotyczy rekrutacja 	 
 
2 
 	oświadczenie 	 	

Do wniosku dołączam  dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie …………

Oświadczam, że podane we wniosku oraz w załącznikach dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.                                     

                                                                                   ……………………………………………………………….
                                                                                                                                    	   (data i popis matki/opiekuna prawnego)                                

                                                                                   …………………………………………………………….
                                                                                                                                  		    (data i podpis ojca/opiekuna prawnego)

IV.   Informacje dotyczące ochrony danych osobowych

„Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informuje Pana/Panią, że:

Administratorem przetwarzanych Pana/ Pani danych osobowych jest: Szkoła Podstawowa
im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu, Koźle 65, 95-011 Bratoszewice

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, a także moich 
przez Szkołę Podstawową im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu w zakresie przyjęcia dziecka 
do oddziału przedszkolnego oraz działalności dydaktycznej, wychowawczej i opiekuńczej. 

       
                                                                                   ……………………………………………………………….
                                                                                                                                     	  (data i popis matki/opiekuna prawnego)                                

                                                                                   …………………………………………………………….
                                                                                                                                   		   (data i podpis ojca/opiekuna prawnego)