Koźle, dnia  …………………………………………..

POTWIERDZENIE WOLI
zapisu dziecka do klasy pierwszej / oddziału przedszkolnego*
Szkoły Podstawowej im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu

Wyrażam wolę przyjęcia dziecka do oddziału przedszkolnego / klasy pierwszej*          
Szkoły Podstawowej im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu na rok szkolny 2022/2023

……………………………………………….………………………………………………………………………………….……..
/ imię i nazwisko dziecka /

PESEL

numer PESEL dziecka lub w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość

.......................................
    /data urodzenia dziecka/

 ………………………………………………………………                   
                 							   (data i popis matki/opiekuna prawnego)  				

                              				.…………………………………………………………….                                                   
   (data i podpis ojca/opiekuna prawnego)

______________________
*Niepotrzebne skreślić