………………………………………………….……                                                                                            
……………………………………………….………
     Imię i Nazwisko  – rodzica/opiekuna prawnego 
……………………………………………………...
    Adres do korespondencji 

Dyrektor	  	                                  Szkoły Podstawowej                                  im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby
Koźle 65
				
Deklaracja o kontynuowaniu wychowania przedszkolnego

Deklaruję, że moja córka / mój syn* ………………………………………………………………………………………….…….…
                                                                                                                                                  / Imię i nazwisko dziecka/
PESEL dziecka
											
  						…………………………………………………………………………………………………………………
                                                                                                                             w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu 
                                                                                                                                  lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
w roku szkolnym 2022/2023 będzie kontynuował(a) wychowanie przedszkolne w oddziale przedszkolnym Szkoły Podstawowej  im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu.

………………………………………………………………
               (data i popis matki/opiekuna prawnego)                                
                                                                                                       
                                                                                    ………………………………….…………………………
             (data i podpis ojca/opiekuna prawnego)

________________________
* Niepotrzebne skreślić