Karta zgłoszenia dziecka do klasy .......................
Szkoły Podstawowej im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu

Proszę o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu na rok szkolny 2022/2023.
•	Dane osobowe dziecka
1. Nazwisko : ……………………………………………………………………………………………………
2. Imię : ……………………………………………………………………………………………………………
3. Drugie imię: ……………………………………………………………………………………….…………
4. Data urodzenia : ………………………………………………………………………………..…………
5. Miejsce urodzenia: ……………………………………………………………………….………..……
6. PESEL : 

W przypadku braku numeru PESEL seria i nr paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość : ……………………………………………………………………….

•	Dane rodziców/opiekunów prawnych
1.Imię /imiona  matki : …………………………………………………………………………………………
2. Nazwisko matki : ………………………………………………………………………………………………
3. Telefon kontaktowy  : …………………………………………..………………………………………….
4. Adres e-mail  : ………………………………………………………………….………………………………

•	Imię /imiona ojca : ………………………………………………………………………………………….
•	Nazwisko ojca: ………………………………………………………………………………………………..
•	Telefon kontaktowy: …………………………………………...………………………………………….
•	Adres e-mail: ……………………………………………………………..……………………………………

•	Informacje dotyczące ochrony danych osobowych

„Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informuje Pana/Panią, że:
Administratorem przetwarzanych Pana/ Pani danych osobowych jest: Szkoła Podstawowa im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, a także moich 
przez Szkołę Podstawową im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu w zakresie przyjęcia dziecka do szkoły 
oraz działalności dydaktycznej, wychowawczej i opiekuńczej.
                                                                                                        ……………………………………………………………….
                                                                                                                                       (data i popis matki/opiekuna prawnego)                                
                                                                                                    
                                                                                   …………………………………………………………….
                                                                                                                                      (data i podpis ojca/opiekuna prawnego)

                                      
INFORMACJE  DODATKOWE
•	Nazwa Szkoły obwodowej wg stałego miejsca zameldowania: 

…………………………………………………………………………………………………………………
•	Deklaruję uczestnictwo dziecka w lekcji religii:
	  ......................................................................................................................

Oświadczenie rodziców/ opiekunów prawnych 
o miejscu zamieszkania
•	Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego: 
Ulica, numer domu i mieszkania: ……………………………………………………………….........................................................
Kod, miejscowość: ………………………………………………………………………………………..
•	Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego: 
Ulica, numer domu i mieszkania: ………………………………………….....................................................……………………....
Kod, miejscowość: ………………………………………………………………………………………..
•	Adres zamieszkania dziecka: 
Ulica, numer domu i mieszkania: 
              ……………………………………………......................................................…………………...
	  Kod, miejscowość: ………………………………………………………………………………………..
	Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.                                     
                                                                       
                                                                                       ……………………………………………………………….
                                                                                                                                       (data i popis matki/opiekuna prawnego)                                   

  …………………………………………………………….
                                                                                                                                      (data i podpis ojca/opiekuna prawnego)