Karta zgłoszenia dziecka do klasy pierwszej
Szkoły Podstawowej im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu

Proszę o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej Szkoły Podstawowej im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu na rok szkolny 2025/2026.
•	Dane osobowe dziecka
1. Nazwisko : …………………………………………………………………………….......................………………………
2. Imię : ………………………………………………………………………………………………….......................…………
3. Drugie imię: ……………………………………………………………………………………….…......................………
4. Adres zamieszkania .................................................................................................................
5. Data urodzenia : ………………………………………………………………………………..….......................………
6. Miejsce urodzenia: ………………………………………………………………………........................………..……
7. PESEL : 

W przypadku braku numeru PESEL seria i nr paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość : …………………………………………………………….........................……......…….

•	Dane rodziców/opiekunów prawnych
1.Imię /imiona  matki: …………………………………………………………………...................………………………
2. Nazwisko matki: ……………………………………….…………………………………………………..................……
3. Adres zamieszkania: ................................................................................................................
4. Telefon kontaktowy: …………………………………………..………………….………………...................……….
5. Adres e-mail: ………………………………………………………………….………………………….....................……

1.	Imię /imiona ojca: …………………………………………………………………………..................……………….
2.	Nazwisko ojca: …………………………………………………………………………………..................……………..
3.	Adres zamieszkania: ..............................................................................................................
4.	Telefon kontaktowy: …………………………………………...…………………………….................…………….
5.	 Adres e-mail: ……………………………………………………………..……………….................……………………

6.	Informacje dotyczące ochrony danych osobowych

„Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016r. 
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informuje Pana/Panią, że:
Administratorem przetwarzanych Pana/ Pani danych osobowych jest: Szkoła Podstawowa im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, a także moich 
przez Szkołę Podstawową im. gen. dyw. Tadeusza Kutrzeby w Koźlu w zakresie przyjęcia dziecka do szkoły 
oraz działalności dydaktycznej, wychowawczej i opiekuńczej.

                                                                                                        ……………………………………………………………….
                                                                                                                                       (data i popis matki/opiekuna prawnego)                                
                                                                                                    
                                                                                   …………………………………………………………….
                                                                                                                                      (data i podpis ojca/opiekuna prawnego)

                                      
INFORMACJE  DODATKOWE
7.	Nazwa Szkoły obwodowej wg stałego miejsca zameldowania: 

…………………………………………………………………………………………………….......................……………
8.	Deklaruję uczestnictwo dziecka w lekcji religii:
•	Tak
•	Nie

Oświadczenie rodziców  / opiekunów prawnych o miejscu zamieszkania

9.	Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego: 
Ulica, numer domu i mieszkania: 
………………………………………………………………...........................................................................

Kod, miejscowość: ………………………………………………………………………..................………………..
10.	Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego: 
Ulica, numer domu i mieszkania: 
………………………………………….....................................................………..................……………....

Kod, miejscowość: ……………………………………………………………………..................…………………..
11.	Adres zamieszkania dziecka: 
Ulica, numer domu i mieszkania: 
               ……………………………………………......................................................…………...................………...
	  
  Kod, miejscowość: ……………………………………………………………………………..................…………..
	Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
               Jestem świadomy/-a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.                                     

                                                                                       ……………………………………………………………….
                                                                                                                                       (data i popis matki/opiekuna prawnego)                                   

  …………………………………………………………….
                                                                                                                                      (data i podpis ojca/opiekuna prawnego)