.............................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna kandydata)
............................................................
............................................................
(adres do korespondencji)                                                             Pan/Pani
......................................................
Dyrektor
.......................................................
(nazwa i adres szkoły)
Zgłoszenie
do klasy pierwszej publicznej szkoły podstawowej
Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
1	Imię/imiona i nazwisko kandydata		
2	Data urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)													
			
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata*	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		

Oświadczenia rodzica dokonującego zgłoszenia
1.	Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia dotyczącego miejsca zamieszkania dziecka..
2.	Niezwłocznie powiadomię dyrektora placówki o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu.
3.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Przedszkole w Sokółkach w związku z postępowaniem rekrutacyjnym oraz uczęszczaniem mojego dziecka do w/w placówki.
4.	 Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania, umiesznonej poniżej.
..............................
(data)
....................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica/opiekuna kandydata)
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka

Ja niżej podpisany/a*………………………………………………….…………..………….............., 
				imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych*		
oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym* dziecka oraz oświadczam, iż wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie i rozpowszechnianie przez Administratora Danych Osobowych – ………………Zespół Szkolno- Przedszkolny w Sokółkach……………………………………………..
					
wizerunku  i informacji o osiągnięciach mojego niepełnoletniego syna/niepełnoletniej córki* ............................……….………………………….………………………............
(imię i nazwisko dziecka)
utrwalonego w postaci zdjęć i filmów, z wydarzeń zorganizowanych w ramach świadczonych usług w zakresie edukacji, w celu realizacji zadań przedszkola  oraz prowadzenia konkursów i innych akcji związanych z działalnością szkoły (np. wycieczek szkolnych, uroczystości związanych z wydarzeniami organizowanymi w ZSP w Sokółkach).

Niniejsza zgoda: 
•	jest nieodpłatna, nie jest ograniczona ilościowo, czasowo ani terytorialnie; 
•	obejmuje wszelkie formy publikacji, za pośrednictwem dowolnego medium; 
•	dotyczy umieszczania wizerunku na stronie internetowej Zespołu Szkolno- Przedszkolnego w Sokółkach oraz na tablicach szkoły, w gazetach, Internecie; 
•	dotyczy wykorzystywania wizerunku w materiałach lub w związku z wydarzeniami mającymi na celu promocję Zespołu Szkolno- Przedszkolnego w Sokółkach.
Wizerunek, o którym tu mowa może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne. Jest on przetwarzany do czasu cofnięcia zgody. 

Jestem świadomy/-a, że przysługuje mi prawo dostępu do treści danych mojego dziecka, ich poprawiania oraz możliwości żądania uzupełnienie, sprostowania, usunięcia.  Podanie danych jest dobrowolne.

Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie poprzez złożenie na piśmie wniosku w przedmiocie odwołania zgody.

Oświadczam, że niniejsze oświadczenie składam w imieniu mojego niepełnoletniego syna/niepełnoletniej córki*. 
                                                
………………………………...........…………………………
(data i czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)

*Niepotrzebne skreślić 	
									
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE, zwanym dalej RODO, informuje, że:

1.	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Zespołu Szkolno – Przedszkolnego .z siedzibą: w Sokółkach
2.	Inspektorem Ochrony Danych Osobowych jest Pani Ewa Galińska, tel. 531 641 425,                                             e-mail: inspektor@osdidk.pl
3.	Pani/Pana dane osobowe w postaci imienia i nazwiska oraz numeru kontaktowego, będą przetwarzane w celu przeciwdziałania, zwalczania,a w szczególności zapobieganiu rozprzestrzeniania się wirusa COVID-19 oraz innych chorób zakaźnych. 
4.	Podstawą prawną przetwarzania dotyczących Pani/Pana danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. d i e RODO w związkuz ustawą z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniemi zwalczaniem COVID-19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych.
5.	 Pani/Pana dane mogą być przekazywane organom rządowej administracji zespolonej w województwie. 
6.	Pani/Pana danemogą zostać powierzone przez Głównego Inspektora Sanitarnego - Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia.
7.	Pani/Pana dane nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
8.	Pani/Pana dane osobowe i dokumentacja będą przechowywane przez okres 14 dni.
9.	Przysługuje Pani/Panu:
•	prawo dostępu do swoich danych,
•	prawo do sprostowania (poprawiania) swoich danych,
•	prawo do ograniczenia przetwarzania,
10.	Prawo do wniesienia skargi do Prezesa UODO(na adres: Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
11.	Podanie danych osobowych umożliwiających Pani/Pana identyfikację jest obowiązkiem wynikającym z przepisu prawa;jeśli administrator tych danych nie będzie posiadał, nie będzie możliwe zrealizowanie celu przetwarzania.
12.	Pani/Pana dane osobowe nie będą podlegały zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu.