.............................................................
(imię i nazwisko rodzica/opiekuna kandydata)
............................................................
............................................................
(adres do korespondencji)                                                             Pan/Pani
......................................................
Dyrektor
.......................................................
(nazwa i adres szkoły)
Zgłoszenie
do klasy siódmej dwujęzycznej publicznej szkoły podstawowej
Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów
1	Imię/imiona i nazwisko kandydata		
2	Data urodzenia kandydata		
3	PESEL kandydata
(w przypadku braku numeru PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość)													
			
4	Imię/imiona i nazwiska rodziców/opiekunów kandydata	Matki		
		Ojca		
5	Adres zamieszkania rodziców/opiekunów i kandydata*	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica		
		Numer domu / numer mieszkania		
6	Adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców kandydata, o ile je posiadają	Matki	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca	Telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		

Oświadczenia rodzica dokonującego zgłoszenia
1.	Oświadczam, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia dotyczącego miejsca zamieszkania dziecka..
2.	Niezwłocznie powiadomię dyrektora placówki o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu.
3.	Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Przedszkole w Sokółkach w związku z postępowaniem rekrutacyjnym oraz uczęszczaniem mojego dziecka do w/w placówki.
4.	 Zapoznałem(-am) się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania, umiesznonej poniżej.
..............................
(data)
....................................................................................
(czytelny podpis wnioskodawcy - rodzica/opiekuna kandydata)
Zgoda na wykorzystanie wizerunku dziecka

Ja niżej podpisany/a*………………………………………………….…………..………….............., 
				imię i nazwisko rodziców/opiekunów prawnych*		
oświadczam, że jestem rodzicem/opiekunem prawnym* dziecka oraz oświadczam, iż wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie i rozpowszechnianie przez Administratora Danych Osobowych – ………………Zespół Szkolno- Przedszkolny w Sokółkach……………………………………………..
					
wizerunku  i informacji o osiągnięciach mojego niepełnoletniego syna/niepełnoletniej córki* ............................……….………………………….………………………............
(imię i nazwisko dziecka)
utrwalonego w postaci zdjęć i filmów, z wydarzeń zorganizowanych w ramach świadczonych usług w zakresie edukacji, w celu realizacji zadań przedszkola  oraz prowadzenia konkursów i innych akcji związanych z działalnością szkoły (np. wycieczek szkolnych, uroczystości związanych z wydarzeniami organizowanymi w ZSP w Sokółkach).

Niniejsza zgoda: 
•	jest nieodpłatna, nie jest ograniczona ilościowo, czasowo ani terytorialnie; 
•	obejmuje wszelkie formy publikacji, za pośrednictwem dowolnego medium; 
•	dotyczy umieszczania wizerunku na stronie internetowej Zespołu Szkolno- Przedszkolnego w Sokółkach oraz na tablicach szkoły, w gazetach, Internecie; 
•	dotyczy wykorzystywania wizerunku w materiałach lub w związku z wydarzeniami mającymi na celu promocję Zespołu Szkolno- Przedszkolnego w Sokółkach.
Wizerunek, o którym tu mowa może być użyty do różnego rodzaju form elektronicznego przetwarzania obrazu, kadrowania i kompozycji, bez obowiązku akceptacji produktu końcowego, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne. Jest on przetwarzany do czasu cofnięcia zgody. 

Jestem świadomy/-a, że przysługuje mi prawo dostępu do treści danych mojego dziecka, ich poprawiania oraz możliwości żądania uzupełnienie, sprostowania, usunięcia.  Podanie danych jest dobrowolne.

Przysługuje Pani/Panu prawo do cofnięcia tej zgody w dowolnym momencie poprzez złożenie na piśmie wniosku w przedmiocie odwołania zgody.

Oświadczam, że niniejsze oświadczenie składam w imieniu mojego niepełnoletniego syna/niepełnoletniej córki*. 
                                                
………………………………...........…………………………
(data i czytelny podpis rodziców/opiekunów prawnych)

*Niepotrzebne skreślić 	
									
KLAUZULA INFORMACYJNA
Zgodnie z ( art. 13 ust. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679   z 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) informuję Panią/Pana, że:

1)	administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Zespół Szkolno- Przedszkolny w Sokółkach, Sokółki 18 , do dyrektora którego kierowany jest niniejszy wniosek.; Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych,
2)	kontakt do inspektora danych osobowych: e-mail: inspektor@osdidk.pl, 
3)	Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą wyłącznie dla potrzeb związanych z postepowaniem rekrutacyjnym i mogą być udostępniane innym odbiorcom,
4)	Administrator danych osobowych, przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz.U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) oraz na podstawie udzielonej zgody.
5)	podanie danych jest dobrowolne, jednak konsekwencją niepodania danych będzie brak możliwości udziału w procesie rekrutacji do przedszkola lub brak skorzystania z uprawnienia do pierwszeństwa w kwalifikacji.
6)	posiada Pani/Pan prawo do:
•	żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
•	wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania, 
•	przenoszenia danych,
•	wniesienia skargi do organu nadzorczego,
•	cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.
7)	Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu,
8)	Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres niezbędny do realizacji celów określonych w pkt 3, a po tym czasie przez okres oraz w zakresie wymaganym przez przepisy powszechnie obowiązującego prawa a w szczególności przez przepisy art. 160 ustawy Prawo oświatowe.