.......................................	.......................................
Imię i nazwisko rodzica	Miejscowość, data
.......................................
adres zamieszkania
Dyrektor
Publicznej Szkoły Podstawowej
Im. chor. Jana Szymańskiego w Ryczywole
Wnoszę o przyjęcie do  klasy ……………………………… mojej córki/mojego syna:
imię, nazwisko dziecka: ...............................................................................................................
data i miejsce urodzenia dziecka: ……........................................................................................
numer PESEL / seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość (podać rodzaj dokumentu): ..........................................................................................................
imiona i nazwiska rodziców dziecka: 
matki - ........................................................................................., 
ojca - ............................................................................................,
adres miejsca zamieszkania rodziców dziecka: 
matki - .......................................................................................,
 ojca - .........................................................................................,
adres miejsca zameldowania rodziców dziecka: 
matki - .......................................................................................,
 ojca - .........................................................................................,

adres poczty elektronicznej i numery telefonów rodziców:
 matki - ......................................................................................., 
ojca - ........................................................................................... .
...................................
podpis rodzica