...............................................................
               (imię i nazwisko wnioskodawcy 
                rodzica (opiekuna) kandydata)
................................................................
 (adres do korespondencji w sprawach  rekrutacji)
................................................................
                            Pan/Pani
                            ....................................................................
                            Dyrektor
                            ....................................................................
                                           (nazwa i adres szkoły, do której składany jest wniosek)
                            ....................................................................
Wniosek o przyjęcie dziecka do klasy pierwszej publicznej 
szkoły podstawowej 
I. Dane osobowe kandydata i rodziców (opiekunów) 
1.	Imię/Imiona i nazwisko kandydata 		
2.	Data urodzenia kandydata		
3.	PESEL kandydata
[w przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu  potwierdzającego tożsamość]												
			
4.	Imię/Imiona i nazwiska rodziców 
(opiekunów) kandydata	Matki		
		Ojca		
5.	Adres zamieszkania 
rodziców (opiekunów) i kandydata3	Kod pocztowy		
		Miejscowość		
		Ulica 		
		Numer domu (i) mieszkania		
6.	Adres poczty elektronicznej 
i numery telefonów rodziców (opiekunów) kandydata 
(o ile je posiadają)	Matki
(opiekunki)	Nr telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		
		Ojca
(opiekuna)	Nr telefon do kontaktu		
			Adres poczty elektronicznej		

II. Informacja o spełnianiu kryteriów określonych w ustawie prawo oświatowe i załącznikach do wniosku potwierdzających ich spełnianie
Lp.	Kryterium	Dokument potwierdzający spełnianie kryterium	Zgłoszenie kryterium
do oceny  Tak*	
1.	Wielodzietność rodziny kandydata	Oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata		
2.	Niepełnosprawność kandydata	Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego		
3.	Niepełnosprawność 
jednego z rodziców kandydata	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne		
4.	Niepełnosprawność 
obojga rodziców kandydata	Orzeczenia o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenia równoważne		
5.	Niepełnosprawność 
rodzeństwa kandydata 	Orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne		
6.	Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie	Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 		
7.	Objęcie kandydata pieczą zastępczą	Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą 		
* Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie czwartej przy sformułowaniu kryterium proszę napisać TAK i zgodnie z instrukcją w kolumnie trzeciej, dołączyć do wniosku dokumenty potwierdzające spełnianie tego kryterium.

Do wniosku dołączam dokumenty potwierdzające spełnianie kryterium wymienionego w punkcie ........................

III. Informacja o spełnianiu kryteriów ustalonych przez organ prowadzący ...................
Lp.
	Kryterium
	Liczba punktów	Dokumenty niezbędne do potwierdzenia kryteriów	Zgłoszenie kryterium
do oceny  Tak*	
1.	Rodzeństwo dziecka uczęszcza do szkoły	5	Oświadczenie rodzica		
2.	Dzieci, które uczęszczały do oddziału przedszkolnego w Szkole Podstawowej im. ks. Jana Twardowskiego w Widomej	5	Oświadczenie rodzica		
3.	Rodzice, rodzeństwo są absolwentami szkoły	3	Oświadczenie rodzica		
4.	Rodzice są pracownikami szkoły 	3	Oświadczenie rodzica		
5.	Dodatkowy punkt od organu – sytuacje losowe, np. nagła choroba, utrata pracy, zgon, rozwód, itp.	1	Oświadczenie rodzica		

* Jeżeli chcemy, aby komisja rekrutacyjna wzięła pod uwagę spełnianie danego kryterium, w kolumnie piątej tego kryterium, proszę napisać TAK i dołączyć  do wniosku  oświadczenie  
potwierdzające spełnianie tego kryterium.
	
1.	Zgodnie z art. 131 ust 4. prawo oświatowe spełnianie przez kandydata kryteriów określonych przez organ prowadzący jest potwierdzane oświadczeniami.
	2.	Do wniosku dołączam oświadczenia o spełnianiu kryteriów wymienionych w punkcie ................... 

Informacja o przetwarzaniu danych osobowych na podstawie rozporządzenia Parlamentu 
Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych), Dz.U.UE.L.2016.119.1 - dalej: RODO)
INFORMUJEMY, ŻE:

TOŻSAMOŚĆ ADMINISTRATORA	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest:
Szkoła Podstawowa im. ks. Jana Twardowskiego w Widomej, Widoma 51, 
32-095 Iwanowice reprezentowana przez Dyrektora placówki.	
DANE KONTAKTOWE 
ADMINISTRATORA	Z administratorem - Dyrektorem Szkoły Podstawowej im. ks. Jana Twardowskiego 
w Widomej można skontaktować się pod numerem telefonu  12-388-42-11, poprzez email szkoły: sekretariat@szkolawidoma.pl  lub na adres siedziby administratora: Widoma 51, 
32-095 Iwanowice 	
DANE KONTAKTOWE 
INSPEKTORA OCHRONY 
DANYCH	Administrator –  wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym może się Pani/Pan skontaktować poprzez email: iod@szkolawidoma.pl  pod numerem telefonu 12-388-42-11 lub pisemnie na adres siedziby administratora: Widoma 51, 32-095 Iwanowice
Z inspektorem ochrony danych można się kontaktować we wszystkich sprawach 
dotyczących przetwarzania danych osobowych oraz korzystania z praw związanych 
z przetwarzaniem danych.	
CELE PRZETWARZANIA 
I PODSTAWA PRAWNA 	- Prawidłowa realizacji zadań statutowych szkoły (dydaktycznych, wychowawczych 
i opiekuńczych)  określonych w ustawie z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty, ustawie z dnia 12 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe oraz innych przepisów prawa regulujących funkcjonowanie szkoły publicznej,
-   Prawidłowa realizacja polityki personalnej oraz bieżącej obsługi stosunków pracy, 
a także innych form zatrudnienia nawiązanych przez Szkołę Podstawową im. ks. Jana Twardowskiego w Widomej zgodnie z ustawą z dnia 26 czerwca 1974 r. Kodeks Pracy oraz ustawą z dnia 26 stycznia 1982 r. Karta Nauczyciela ,
- Prawidłowa realizacji innych prawnie usprawiedliwionych celów i zadań Szkoły Podstawowej im. ks. Jana Twardowskiego w Widomej.
Dane, które przetwarzamy zostały od Pani/Pana pozyskane podczas jednej bądź kilku poniższych czynności:
a) rekrutacji do Punktu Przedszkolnego „Biedroneczki”, Oddziału Przedszkolnego czy Szkoły Podstawowej im. ks. Jana Twardowskiego w Widomej; 
b) procesu rekrutacji celem nawiązania stosunku pracy w Szkole Podstawowej im. ks. Jana Twardowskiego w Widomej;
c) realizacji zadań statutowych szkoły o charakterze dydaktycznym, wychowawczym 
i opiekuńczym;
d) uroczystości, apeli, akademii imprez klasowych i szkolnych i przedszkolnych oraz imprez lokalnych, w których zaangażowani są dzieci, uczniowie i ich rodzice oraz nauczyciele Szkoły Podstawowej im. ks. Jana Twardowskiego w Widomej;
e) wyjazdów na basen;
f)  realizacji projektów edukacyjnych i innowacji;
g) realizacji konkursów, zawodów i turniejów sportowych
h) organizacji wystaw;
i)  dyskotek;
j)  wyjść, wyjazdów i wycieczek;
k) akcji Szkolnego Koła Caritas; 
l)  akcji Samorządu Uczniowskiego;
m) realizacji polityki personalnej oraz bieżącej obsługi stosunków pracy;
n) realizacji innych prawnie uzasadnionych zadań Szkoły Podstawowej im. ks. Jana 
Twardowskiego w Widomej;
Pani / Pana dane osobowe są przetwarzane elektronicznie i ręcznie, zgodnie z metodami 
i procedurami związanymi z celami przetwarzania.	
ODBIORCY DANYCH	Dane mogą być przekazywane odbiorcom upoważnionym na mocy przepisów prawa.	
PRZEKAZANIE DANYCH OSOBOWYCH DO PAŃSTWA TRZECIEGO LUB ORGANIZACJI MIĘDZYNARODOWEJ	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani organizacji międzynarodowej. 	
OKRES PRZECHOWYWANIA DANYCH	Przechowujemy Pani/Pana dane osobowe wyłącznie przez okres niezbędny do realizacji celów przetwarzania, nie dłużej jednak niż do momentu wygaśnięcia obowiązków przechowywania danych wynikających z przepisów prawa.	
PRAWA PODMIOTÓW DANYCH	W związku z przetwarzaniem  danych osobowych przysługuje Pani/Panu prawo do:
a) dostępu do Pani/Pana danych osobowych,
b) sprostowania Pani/Pana danych osobowych,
c) usunięcia Pani/Pana danych osobowych,
d) ograniczenia przetwarzania Pani/Pana danych osobowych,
e) wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania Pani/Pana danych osobowych,
f)  przenoszenia Pani/Pana danych osobowych,
g) wniesienia skargi do organu nadzorczego,
h) niepodlegania zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu,
Jeżeli przetwarzanie Pani/Pana danych odbywa się na podstawie wyrażonej przez Panią/ Pana zgody masz prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej cofnięciem.
Administrator dokłada wszelkich starań, aby zapewnić wszelkie środki fizycznej, technicznej i organizacyjnej ochrony danych osobowych przed ich przypadkowym czy umyślnym zniszczeniem, utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, niezgodnie z obowiązującymi przepisami.	
INFORMACJA O DOWOLNOŚCI LUB OBOWIĄZKU PODANIA DANYCH	Podanie danych osobowych związanych z realizacją: celów statutowych szkoły, prawidłowej realizacji polityki personalnej, bieżącej obsługi stosunków pracy, a także innych form zatrudnienia nawiązanych przez Szkołę Podstawową im. ks. Jana Twardowskiego 
w Widomej oraz innych prawnie usprawiedliwionych celów i zadań szkoły jest wymagane. Podanie danych osobowych w celach promocyjnych jest dobrowolne.	

Oświadczenia wnioskodawcy
	1.	Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. 

..........................................                                        	
                      (data)                                                                                                           (czytelny podpis wnioskodawcy – rodzica kandydata)