ZGŁOSZENIE DZIECKA DO OBWODOWEJ SZKOŁY PODSTAWOWEJ 
(OD 1 WRZEŚNIA 2025)
 
I. DANE OSOBOWE KANDYDATA I RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH

DANE OSOBOWE KANDYDATA	
PESEL*												
W przypadku braku numeru PESEL - seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość		
Imię*		Drugie imię		
Nazwisko*		Data urodzenia*		

DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	
Opiekun 
(niepotrzebne skreślić)	Rodzic/Opiekun prawny/Nie udzielił informacji/Nie żyje/Nieznany/Rodzic mieszka za granicą  	
Imię*		Nazwisko*		

DANE KONTAKTOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ	
Telefon do kontaktu		
Adres poczty elektronicznej**		

DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
Opiekun 
(niepotrzebne skreślić)	Rodzic/Opiekun prawny/Nie udzielił informacji/Nie żyje/Nieznany/Rodzic mieszka za granicą  	
Imię*		Nazwisko*		

DANE KONTAKTOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO	
Telefon do kontaktu		
Adres poczty elektronicznej**		

DODATKOWE INFORMACJE O KANDYDACIE	
Dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego	TAK	NIE	

Pola oznaczone (*) są obowiązkowe
** Adres e-mail wykorzystywany jest do przesłania nowego hasła w przypadku zagubienia, poinformowania o statusie wniosku w systemie oraz do przesłania informacji o wynikach rekrutacji. Nadawca informacji przesłanej pocztą internetową nie gwarantuje jej skutecznego dostarczenia do skrzynki pocztowej adresata.

II. SZKOŁA OBWODOWA (kolejność szkół jest istotna w procesie rekrutacji)	
LP	Szkoła Podstawowa	
1.		

Klauzula informacyjna
1.	Administratorem danych osobowych zawartych w zgłoszeniu oraz załącznikach do zgłoszenia jest szkoła podstawowa wskazana w II części zgłoszenia.
2.	Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu email: inspektor@cbi24.pl lub pisemnie na adres Administratora. 
3.	Dane osobowe kandydatów oraz rodziców lub opiekunów prawnych kandydatów będą przetwarzane w celu przeprowadzenia postępowania rekrutacyjnego, o którym mowa w art. 130 ust 1 ustawy Prawo oświatowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 996 ze zm.) na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c oraz art. 9 ust. 2 lit. g RODO, w związku z art. 149 i 151 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe, określającego zawartość wniosku o przyjęcie do publicznej szkoły podstawowej oraz wykaz załączanych dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów rekrutacyjnych, art. 127 ust. 1, ust. 4 i ust. 14, określającego sposób organizowania i kształcenia dzieci niepełnosprawnych, a także art. 160, który określa zasady przechowywania danych osobowych kandydatów i dokumentacji postępowania rekrutacyjnego. 
4.	Państwa dane mogą zostać przekazane podmiotom zewnętrznym na podstawie umowy powierzenia przetwarzania danych osobowych, a także podmiotom lub organom uprawnionym na podstawie przepisów prawa.                                                             
5.	Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego ani do organizacji międzynarodowej. 
6.	Dane będą przechowywane przez okres wskazany w art. 160 ustawy Prawo oświatowe, z którego wynika, że dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym dziecko korzysta z wychowania przedszkolnego w danym publicznym przedszkolu, oddziale przedszkolnym w publicznej szkole podstawowej lub publicznej innej formie wychowania przedszkolnego, zaś dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w przedszkolu lub w szkole, przez okres roku, chyba że na rozstrzygnięcie dyrektora przedszkola, lub szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem. 
7.	Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata przysługuje prawo dostępu do danych osobowych kandydata, żądania ich sprostowania lub usunięcia. Ponadto przysługuje im prawo do żądania ograniczenia przetwarzania w przypadkach określonych w art. 18 RODO. 
8.	W ramach procesu rekrutacji dane nie są przetwarzane na postawie art. 6 ust. 1 lit. e) lub f) RODO, zatem prawo do wniesienia sprzeciwu na podstawie art. 21 RODO nie przysługuje. 
9.	Jedyną podstawą prawną przetwarzania danych w procesie rekrutacji do szkoły/przedszkola/innej formy wychowania przedszkolnego jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO, nie przysługuje prawo do przenoszenia danych na podstawie art. 20 RODO. 
10.	W toku przetwarzania danych na potrzeby procesu rekrutacji nie dochodzi do wyłącznie zautomatyzowanego podejmowania decyzji ani do profilowania, o których mowa w art. 22 ust. 1 i ust. 4 RODO – żadne decyzje dotyczące przyjęcia do placówki nie zapadają automatycznie oraz że nie buduje się jakichkolwiek profili kandydatów. 
11.	Rodzicom lub opiekunom prawnym kandydata, w przypadku podejrzenia, że przetwarzanie danych w procesie rekrutacji narusza obowiązujące przepisy prawa, przysługuje prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, zgodnie z art. 77 RODO, gdy uznają, że przetwarzanie ich danych osobowych narusza przepisy RODO. W Polsce organem nadzorczym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych (ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa), a jeśli w przyszłości zostałby powołany inny organ nadzorczy, to ten organ będzie właściwy do rozpatrzenia skargi. 
12.	Podanie danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz dołączenie stosownych dokumentów jest obligatoryjne         i znajduje podstawę w przepisach ustawy Prawo oświatowe.  

Oświadczenia wnioskodawcy
1. Oświadczam, że podane w zgłoszeniu oraz załącznikach do zgłoszenia dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
Zapoznałam/zapoznałem się z treścią powyższych pouczeń*	TAK	NIE	
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych*	TAK	NIE	

Dnia .....................................           ......................................................................                    ...................................................................
                                                podpis ojca (opiekuna prawnego)                        podpis matki (opiekunki prawnej)

OŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA RODZICÓW KANDYDATA I KANDYDATA ¹

Miejsce zamieszkania matki/ opiekunki prawnej kandydata:

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
(adres: ulica, nr domu/ nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość)

Miejsce zamieszkania ojca/ opiekuna prawnego kandydata:

…………………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………
(adres: ulica, nr domu/ nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość)

Miejsce zamieszkania kandydata:

……………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………
(adres: ulica, nr domu/ nr lokalu, kod pocztowy, miejscowość)

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia - art. 151 ust. 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2024 r. poz. 737 ze zm.).

.........................                    ........................................................................              ........................................................................
  data                      Czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego	     Czytelny podpis matki/opiekunki prawnej

¹zgodnie z zapisami art. 151 ust. 2 i 3 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2024 r. poz. 737 ze zm.),  do zgłoszenia dołącza się oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców kandydata i kandydata. Oświadczenie składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

POTWIERDZENIA DLA KANDYDATA

 
1. Potwierdzenie przyjęcia zgłoszenia
 
Zgłoszenie został przyjęty dnia ..............................................

 
 
................................................................................
pieczęć szkoły i podpis upoważnionego pracownika