…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………….
 (Imię i nazwisko wnioskodawcy, adres)

Potwierdzenie woli przyjęcia dziecka do przedszkola

Potwierdzam wolę przyjęcia dziecka:

…………………………………………………………………………………………
(Imię i nazwisko dziecka)

do oddziału przedszkolnego pn. „Mali odkrywcy” przy Szkole Podstawowej 
w Urzejowicach, do którego zostało zakwalifikowane moje dziecko.

…………………………….                       …………………………………………….
    Miejscowość, data                                          podpis matki / opiekunki prawnej

                                                                     ……………………………………………                                                              
                                                                            podpis ojca / opiekuna prawnego